0 引言

创伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)是指由于颅面部受到外力作用而产生视神经损伤的病变。罹患该病变的患者视力有不同程度的下降，甚至失明，对患者及其家庭的生活质量有严重的影响，应当积极予以治疗。视神经减压术(optic nerve decompression，OND)是该病目前外科治疗的主要方式。目前该病的治疗尚没有形成规范的体系，耳鼻喉、眼科、神经外科医生基于自己的学科特点，对该病的治疗有着各自的心得体会和侧重点，缺乏多学科沟通协作。本综述从该病的概述、外科治疗常用术式特点、外科治疗主要争议和现状展开以下讨论。

1 创伤性视神经病变概述

创伤性视神经病变是指由于颅面部受到外力作用而产生视神经损伤的病变。颅面部外伤，尤其是额眶颧部外伤时容易出现该病变，据报道该病变在颅面部外伤患者中的发生率约为0.4%-2.5%[1]。罹患该病变的患者视力有不同程度的下降，甚至失明，对患者及其家庭的生活质量有严重的影响，应当积极予以治疗。

创伤性视神经病变可分为直接性和间接性两大类。直接性创伤性视神经病变是指外力直接作用于视神经而产生的病变，如锐器刺伤、火器伤等；间接性创伤性视神经病变是指外力作用于颅面部，尤其是作用于额眶颧部，能量通过颅骨骨质的传导，间接作用于视神经而产生的病变，主要见于交通事故、摔伤、袭击等暴力事件[2]。

创伤性视神经病变的致伤原因可能有以下几种可能： ①异物、骨折片等直接对视神经进行切割或压迫；②外力的能量通过颅骨传导产生颅骨形变，进而对视神经形成牵拉或挫伤；③直接或间接暴力对视神经的鞘膜造成损伤，进而损伤视神经的供血动脉，使视神经因缺血而坏死，或形成血肿压迫视神经；④各种原因造成视神经水肿，使视神经卡压于其走行过程中的狭窄处，进一步加重视神经缺血水肿，形成恶性循环。不论何种原因导致创伤性视神经病变，最终都可导致视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)死亡和视神经萎缩[3]，使患者视力受到严重影响。

视神经由视交叉延续而来，由内向外可分为颅内段、管内段、眶内段、球内段，其外包裹着由脑膜延续而来的视神经鞘膜。视神经鞘膜与脑膜类似，可分为硬膜、蛛网膜、软膜。管内段视神经的鞘膜也由这三层结构构成，其硬膜的外层即为视神经管的骨膜，与视神经管结合牢固。故当暴力传导至该段视神经时，视神经缺乏缓冲，容易受到损伤。同时该段视神经被骨性的视神经管包绕，在视神经水肿或者被血肿压迫时，容易被视神经管卡压。因此管内段视神经是创伤性视神经病变最常见的病变部位。

创伤性视神经病变的治疗方法目前尚无定论。主要有观察、糖皮质激素冲击治疗和(或)视神经减压术等方法。虽有文献认为视神经减压术治疗创伤性视神经病变的疗效尚不明确[4]，但更多的文献还是认为对合适的患者进行视神经减压术能使患者获益[2,5,6]。

2 神经外科开展视神经减压术的常用术式

早在1916年，经颅视神经减压术就得到了开展，其特点是不仅可以对视神经进行减压，还可以同时处理颅内血肿等外伤性病变，但手术创伤相对较大。Sewall等人在1926年开展了经蝶筛窦入路视神经减压术，为视神经减压术提供了一个新的思路。随着医疗技术和设备的发展，在耳鼻喉、眼科、神经外科医生的共同努力下，经颅视神经减压术、经鼻外上颌窦入路视神经减压术、经鼻入路视神经减压术、经唇下入路视神经减压术、经眶内蝶筛窦视神经减压术等都得到了一定的开展。目前得到较多应用和认可的手术方式主要有经颅入路视神经减压术和内镜下经鼻视神经减压术(endoscopic transnasal optic nerve decompression，ETOND)。

经颅视神经减压术较为传统，有经额入路开颅、经眶上外侧入路开颅等方式，较为经典的还是经翼点入路或扩大经翼点入路开颅视神经减压术。该手术入路对于神经外科医生而言技术成熟，应用广泛，可在直视下磨除前床突和视神经管的上壁、外侧壁，对视神经管进行确切的减压；同时还可以清除视神经管及其周围可能存在的骨折片，并对可能存在的颅内血肿、脑组织挫裂伤进行处理。但相对而言，该手术入路创伤较大，手术时间较长，发生脑脊液漏等风险较高。对于单纯的视神经减压，尤其是不伴有视神经管骨折的间接性创伤性视神经病变来说，该术式显得不太合适。

随着内镜技术与设备的迅猛发展，内镜下经鼻视神经减压术渐渐成为目前应用最广泛的视神经减压手段。面对创伤性视神经病变这一多学科共有的难题，神经外科在吸取了其他学科的宝贵经验的同时，结合本学科特色，广泛开展了神经内镜下经鼻-蝶筛窦入路视神经减压术。该入路经中鼻道，依次切除钩突、筛泡、中鼻甲基板，开放蝶筛气房(Onodi气房)及蝶窦，显露视神经管，磨除其下壁、内侧壁即可达到对视神经减压的目的。部分患者在开放蝶窦之前，于Onodi气房内即可显露视神经隆突。如果有条件，还可以在术中应用神经导航技术，提高操作的精准性，使手术更加精准微创[7,8]。

文章来源：《现代诊断与治疗》 网址: http://www.xdzdyzlzz.cn/qikandaodu/2021/0727/1585.html