0 引言

《小儿药证直诀》由北宋儿科大家钱乙所著，钱乙对中医儿科发展贡献巨大，并且在中医儿科学上有许多开创性的建树，他提出了“五脏六腑成而未全，全而未壮”，“长脏腑生智意，长骨髓生精神”的小儿生理特点；还指出了小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的病理特点[1]。钱乙博采众家之长，首创小儿“五脏辨证体系”，因此钱乙被后世医家称为“儿科之圣”。《小儿药证直诀》是我国目前现存最早的一本以原本形式保存下来的中医儿科专著，其较全面地阐述了钱乙在儿科学上的学术思想，对中医儿科学发展起着重要的推动作用。其中关于小儿抽动障碍的认识对后世医家治疗小儿抽动障碍仍有着重要的指导价值。

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，以不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位抽动和(或)发声抽动为主要特征，其属于中医“肝风”、“发搐”、“瘛瘲”等范畴[2]。本病病位主要在肝，而正如《小儿药证直诀·肝有风》[2]中所说”目连扎不搐，得心热则搐“故其发病不独于肝有关，亦可涉及心、脾、肺、肾。钱乙五脏辨证学说提出了”心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚“的辨证纲领。现浅谈其对小儿抽动障碍诊治的启示。

1 按发搐类型诊治

1.1 惊痫发搐

《小儿药证直诀·中卷》[3]所记“李寺丞子三岁，病搐，自卯至巳。数医不治，后召钱氏视之。搐目右视，大叫哭。李曰：何以搐右？钱曰：逆也。李曰：何以逆？曰：男为阳而本发左，女为阴而本发右。若男目左视，发搐是无声，右视有声。女发时，右视无声，左视有声。所以然者，左肝右肺，肝木肺金，男目右视，肺胜肝也。金来刑木，二脏相战，故有声也。治之，泻其强而补其弱......钱用泻肺汤泻之，二日不闷乱，当知肺病退。后下地黄丸补肾，三服后，用泻青丸、凉惊丸各二服。”浅析：其子右视有声，乃肺金胜肝木，故钱氏治以泻强补弱，先泻肺，待肺病退后，根据虚则补其母，用以地黄丸补肾进而扶肝木，并且此地黄丸乃《伤寒论》的肾气丸减去性温燥的桂枝、附子[4]，而保留其性温润的六味地黄丸，使其方性由温阳转为养阴，符合小儿阳常有余，阴常不足的生理特性。而后给予泻青丸、凉惊丸，起清泻肝火、安神作用。泻青丸中龙胆草苦寒，清泻肝胆实火；生大黄通腑泄热，使热从大便而解；羌活 、防风、川芎用以祛风止痉；而当归性甘辛温，甘温质润，长于补血养阴，其又可润燥滋阴可防祛风药温燥太过，此为泻中有补。并以“砂糖温水化下”，应用砂糖既方便于小儿口服，又可润肺生津 、和中益肺、舒缓肝气，以顾护脾肺，防止大寒伤胃，使清泻肝火而不伤中[5]。故钱乙用药力戒太过攻伐，在攻伐过程中注重脏腑阴液受损，体现了钱氏“小儿脏腑柔弱，不可痛击”的思想。

1.2 伤风后发搐

小儿脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全，全而未壮，且小儿肺常不足，其为华盖居于高位，故易受邪侵，孙思邈在《备急千金要方·处方第五》[6]曰：“夫众病积聚，皆起于虚也，虚生百病。”正虚易感，邪盛入侵，故小儿易于伤风。本病起源于肝，病发于肺，外风引发内风，故而手足动摇。治疗上当先发散，近代刘弼臣教授在学术上也提出了“五脏证治”突出“从肺论治”，强调肺为五脏之长[7]。《小儿药证直诀·伤风》[3]“昏睡口中气热，呵欠顿闷，当发散，与大青膏解”《小儿药证直诀·肝外感生风》[3]“呵欠，顿闷，口中气热。当发散，大青膏主之”。而大青膏中天麻、乌梢蛇皆性甘平，归肝经，均能祛风通络止痉；薄荷质轻宣散，归肺、肝经，故能祛风；蝎尾性辛平，归肝经，性善走窜，既能平息肝风，又可搜风通络，有良好的息风止痉之效；青黛、朱砂、竹黄、牛黄治以清心、化痰热和镇惊，诸药共用合为祛风定搐的有效方剂。

1.3 伤食后发搐

脾胃乃后天之本、生化之源，钱乙也提出了“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生[3]”的观点。小儿肝常有余，脾常不足，易于伤食，乳食积滞，致脾土虚弱，又因脾主四肢和肌肉，脾虚则气血生化不足，不能濡养四肢肌肉，此时肝木乘之，则发搐。故先定搐，进而用白饼子方，方用滑石末、轻粉、半夏末、南星末、巴豆来峻下食积，温通肠胃[8]，最后服安神丸以解心热、安心神。

1.4 百日内发搐

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