文章摘要:目的多学科PICU团队必须在诊治危重患儿的同时有效共享信息。临床记录文件有助于临床医生对患儿的诊断形成共同理解, 从而为决策提供信息。然而, PICU中与诊断相关记录文件的研究尚不足, 进而限制了对儿童重症监护医生诊断传达方法的研究。本文旨在了解PICU医生如何记录入院诊断。设计对电子病历诊断记录描述的回顾性混合方法研究。场所学术型三级转诊PICU。对象 1年内非选择性入住1家PICU的0～17岁儿童。干预措施无。测量方法与主要结果回顾性分析96例患儿的100次PICU入院记录。在87%的入院记录中, 主治医师和住院医师或高级执业医师都记录了初步诊断;13%的记录仅由住院医师或高级执业医师单独记录。大多数诊断（72%）以叙述性的自由文本形式书写, 11%以问题列表/账单代码记录, 17%同时使用这两种格式。91%的入院记录至少记录了初步诊断的一项诊断依据。52%的入院记录中存在诊断不明确, 最常见的形式为临床医生使用不确定词语（65%）和记录鉴别诊断（60%）。临床医生整合和解释信息存在以下不同:（1）对诊断的叙述性语言的组织;（2）使用上下文细节明确诊断;（3）表达诊断的不确定性。结论本项描述性研究中, 大多数PICU入院记录具备初步诊断的一项依据, 并表达了诊断的不确定性。临床医生在如何组织诊断信息、使用上下文细节明确诊断以及表达不确定性的方法差异很大。需要进一步研究明确诊断叙述如何影响临床决策、患者的监护诊疗以及预后。

文章关键词:

论文分类号:R720.597

文章来源：《现代诊断与治疗》 网址: http://www.xdzdyzlzz.cn/qikandaodu/2022/0410/1888.html